时机

　　肠外营养治疗的目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。对于相应患者，如果过早停止肠外营养，患者会有营养不良和发生并发症的危险；但是持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大［74］。因此，对于使用肠外营养的神经外科重症患者，应时刻努力将患者转为肠内治疗。为了避免过度喂养，在增加肠内营养的同时，应适当减少肠外途径的能量，一旦肠内营养的供应超过目标能源需求的60%，并仍可逐渐增加时，可选择终止肠外营养。

　　推荐建议29：建议对没有肠内营养禁忌证的接受肠外营养治疗的神经外科重症患者，应努力转变为肠内营养治疗，随着肠内营养的加量，相应地应减少肠外营养的能量，直至肠内营养达到能量目标的60%时，可选择终止肠外营养。

　　【五、神经外科重症患者营养治疗添加剂的使用】

　　（一）微量营养素及抗氧化剂

　　提供包含各种微量元素和维生素的微量营养素是营养治疗的一个组成部分。肠外和肠内制剂的不同之处在于，出于稳定性原因，一般肠外制剂不含微量营养素，因此肠外制剂需要单独添加。有研究表明，微量营养素的缺乏与重症患者的不良预后有关［75］。但在补充微量营养素后能否改善预后存在争议，这可能与患者的差异性存在相关性。

　　氧化应激反应定义为氮氧自由基反应的增加与内源性抗氧化机制之间的不平衡。常见于败血症性休克、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤和创伤的患者。

　　抗氧化的微量营养素，主要有铜、硒、锌和维生素E和C。在严重的炎症情况下，它们的循环水平会下降到正常参考值以下。注意这些微量营养素作为抗氧化剂使用时往往需要较高的剂量，这里不应与每日补充所需的营养剂量相混淆。如果未证明严重缺乏，则不建议在临床环境中使用超过DRI10倍的剂量。

　　1.硒：硒的抗氧化作用机制为激活谷胱甘肽过氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平与严重炎症、器官衰竭和不良预后有关。在纳入9项试验共计792例脓毒症患者的荟萃分析中，研究了高剂量硒治疗（1000~4000mg）的安全性［76］，并观察到在脓毒症中有助于降低病死率。但在REDOXS试验中，补硒没有显现出此效果［77］。Manzanares等［78］的荟萃分析以及德国的队列研究［79］中未发现有任何临床疗效改善。而且，由于硒通过肾脏排泄，在肾衰竭情况下，应避免用量超过DRI。

　　2.维生素C：危重患者的维生素C血浓度较低。

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